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Médecins de campagne : comment les faire revenir

 

Le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoire » en discussion à l’Assemblée aborde l’épineuse question de la répartition inégale des médecins généralistes sur le territoire. La Champagne-Ardenne et la Picardie figurent parmi les régions les plus mal dotées. Le gouvernement privilégie des mesures incitatives plutôt que l’obligation. Lire demain, notre dossier sur la réforme hospitalière.

L'incitation plutôt que l'obligation TROP de solitude, de contraintes, de sollicitations… Les jeunes médecins renâclent à s'installer en milieu rural. La géographie médicale exprime une double fracture : le Sud au détriment du Nord, les villes au détriment des campagnes et des banlieues. Le phénomène n'est pas neuf mais il atteint des proportions préoccupantes, en contradiction avec l'augmentation du nombre de praticiens passé de 1995 à 2005 de 189.750 à 210.203 (+ 10,8 %). Mais tandis que la densité des généralistes libéraux est en moyenne française de 112 pour 100.000 habitants, elle chute à 103 en Champagne-Ardenne (114 dans la Marne, 100 dans les Ardennes) et à 78 en Picardie (75 dans l'Aisne). Le constat s'aggrave si on y ajoute les spécialistes : au total, 322 en moyenne française pour 100.000 habitants, contre 283 en Champagne-Ardenne et 260 en Picardie. On est loin des 419 atteints par la région Paca ou des 414 de l'Ile-de-France. Pour tenter d'inverser la tendance, le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoire » actuellement discuté à l'Assemblée, préconise d'agir à la fois sur la formation des médecins, leur rémunération et les incitations à l'installation. Le projet prévoit notamment de confier au niveau régional le soin de déterminer les numerus clausus. Il veut aussi encourager l'ouverture de maisons de santé pluridisciplinaires et limiter les refus de soins envers les bénéficiaires de la CMU en instaurant des sanctions financières. Le texte écarte toutefois des mesures coercitives obligeant les médecins à s'installer dans des zones déficitaires ou leur interdisant de le faire dans des régions surdotées. Politiquement, le gouvernement ne veut pas courir le risque, en effet, de s'aliéner un électorat qui est traditionnellement favorable à la droite. « L'obligation est contre-productive. Elle risque tout au plus d'orienter les jeunes vers la médecine salariée, voire de les dissuader de s'engager dans le métier », résume le président du Conseil régional de l'ordre des médecins qui y voit aussi le risque de renforcer le corps des remplaçants. En revanche, Jean-Marie Faupin croit plus efficace d'encourager les étudiants à pratiquer leur stage dans des cabinets de campagne. « Travailler en groupe avec des professionnels aguerris permet de ne pas se sentir isolé. Mais un médecin doit garder le droit de choisir son lieu de vie. Ce qui est vrai pour un cadre l'est aussi pour un toubib ». G.G. **************************** Dans les Ardennes / Grandpré, 476 habitants, veut garder la santé Trois médecins, deux infirmières, un dentiste, un kiné, une pharmacie, Grandpré, 476 habitants, n'est pas le village le plus mal loti en professionnels de santé. Une épicerie, une boulangerie, une gendarmerie, des écoles, un collège, un bureau de poste, une banque, une station-essence, un restaurant, deux cabinets de vétérinaires, cette petite commune du sud-est des Ardennes, aux confins de la Marne et de la Meuse, n'est pas non plus dépourvue de services. Perdu au milieu du massif forestier de l'Argonne, Grandpré bénéficie de sa position de chef-lieu de canton : 18 villages dispersés sur plus de 20 kilomètres, soit à peine plus de 2.000 habitants. La ville la plus proche, Vouziers, 4.300 habitants, est à 17 kilomètres. « Pour l'instant, ça va. Mais demain ? », s'interroge le maire UMP Francis Signoret, 61 ans,, ancien directeur général de l'OPAC - OPHLM des Ardennes. Les trois médecins ont entre 55 et 60 ans. « Il ne faut pas attendre qu'ils partent en retraite pour préparer l'avenir », insiste le maire. D'où son projet de construction d'une maison de santé où seraient regroupés médecins, infirmières, dentiste, kiné, peut-être un podologue, un orthophoniste ou un ergothérapeute pour les personnes handicapées. Les professionnels de santé devraient se partager un bâtiment neuf de 250 m2 en plain-pied, plus pratique pour les patients qui ont des difficultés à se déplacer. Un terrain près de la mairie pourrait faire l'affaire. Montant de l'investissement : entre 400.000 et 500.000 euros, selon le maire, qui espère obtenir jusqu'à 80 % de subventions. L'ouverture est prévue début 2010, dans un an. Le projet est mené par le Sivom, qu'il préside également. Pour lui, le consensus des 24 communes est acquis. Le Sivom sera propriétaire des locaux, les locataires lui paieront un loyer au prorata des surfaces occupées. Les professionnels actuels ont été contactés. Ils seront prioritaires pour y transférer leur activité. « Il s'agit de mutualiser les moyens en partageant les locaux et le secrétariat. Sinon, nous risquons de ne pas réussir à faire venir de nouveaux médecins dans nos campagnes pour assurer la relève de ceux qui cesseront leur activité », redoute l'élu. Le constat dressé par l'édile ardennais ne prête pas à l'optimisme : « La population du canton vieillit, elle diminue et les jeunes ne restent pas. L'équilibre démographique est difficile à maintenir. Les habitants sont très vigilants sur l'offre de services : commerces, médecins, infirmières, poste… S'il n'y a plus de médecin, comment espérer faire venir de nouveaux habitants et maintenir ceux qui restent », craint le maire. Pour conjurer la désertification et attirer de nouveaux administrés, le maire de Grandpré compte aussi sur un nouveau lotissement. F.D. ************************* Dans la région, 17 zones déficitaires Un seul médecin pour 4.143 habitants. Dans le Sud-Est marnais, les 20 communes situées autour de Saint-Rémy-en-Bouzemont composent la zone la moins dotée en médecins généralistes de nos trois départements (Marne, Ardennes, Aisne). La région de St-Rémy est également l'une des zones de Champagne-Ardenne où la densité médicale est la plus faible : 2,4 médecins pour 10.000 habitants. Ce chiffre est à comparer avec la moyenne nationale (11,2) et les densités champardennaise (10,3) et surtout picarde (7,8). La Picardie est la région où la densité de généralistes est la moins élevée. La Champagne-Ardenne n'arrive qu'au 17e rang. Pour trouver un « concurrent » à Saint-Rémy-en-Bouzemont, il faut se tourner vers le canton de Sains-Richaumont (Aisne) : un seul médecin pour 4.422 habitants. Toutefois, ce canton ne figure pas dans la liste des zones déficitaires dont la définition répond à plusieurs paramètres : le nombre de médecins rapporté à la population, au nombre d'actes et à l'accessibilité des praticiens. Pour encourager les jeunes médecins à s'y installer, ces « zones déficitaires » sont éligibles à un arsenal d'aides pilotées par les Départements, les Régions et les Urcam (unions régionales des caisses d'assurance-maladie). Indemnités et bourses pour les étudiants acceptant d'assurer des remplacements en milieu rural, aides au déménagement, au démarrage, à l'installation ou à l'investissement, majoration tarifaire, exonération fiscale, aides à la création de maisons de santé etc. L'efficacité de ces coups de pouce semble pourtant limitée à en croire le nombre de nouveaux médecins inscrits au tableau de l'ordre. Au 1er janvier 2008, la Picardie en comptait 66 de plus et la Champagne-Ardenne 57. Dans le même temps, 462 médecins choisissaient de s'installer en Ile-de-France et 235 en Rhone-Alpes ! Selon le Conseil national de l'ordre des médecins, près de 2,6 millions de Français auraient actuellement des difficultés à trouver un médecin libéral en raison de leur mauvaise répartition sur le territoire. La faible densité médicale pénaliserait 10,5 % de la population de Champagne-Ardenne (environ 130.000 personnes) et 7 % des Picards (130.000 également). G.G. *********************** « Des médecins dévissent leur plaque » « Des médecins dévissent leur plaque en campagne : ils en ont marre ». Généraliste à Signy-le-Petit, un bourg de 1.300 habitants dans les Ardennes, Elisabeth Rousselot préside dans son département la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) dont elle est également la responsable pour la Champagne-Ardenne. Age, fatigue, stress, isolement, absence de relève ont fini par avoir raison de leur vocation, selon elle. « Les jeunes médecins n'ont pas envie de s'installer en zone rurale et personne ne pourra les obliger : ils voient leurs confrères ramer », explique la praticienne. La multiplication de pôles de santé regroupant différents professionnels de santé « n'est pas la panacée partout », selon elle : « Il faut bien cibler avec les professionnels du cru les zones qui sont déficitaires puis définir un projet médical commun. Sinon, ça risque de tourner à vide ». Pour elle, il faut d'abord former davantage de généralistes, une spécialité longtemps dévalorisée, et familiariser les étudiants à la médecine en milieu rural par des stages chez des médecins de campagne. Une aide logistique peut ensuite faciliter leur installation. « Les gouvernements successifs n'ont eu que des vues à court terme. Pour eux, il y avait trop de médecins, donc trop de dépenses de santé. Ils ont limité le nombre de médecins alors que les études durent dix ans. On voit le résultat aujourd'hui ». Tout aussi inconséquent, selon elle, le projet de loi actuel sur la réorganisation du système de santé vise à « l'étatisation de la médecine ». Des agences régionales de santé (ARS) présidées par les préfets coifferont à la fois les hôpitaux, les médecins libéraux et les établissements médicaux-sociaux (maisons de retraite, établissements pour handicapés…). « Les ARS vont imposer leur vision purement régionale de l'organisation de la santé et passer des contrats avec des médecins libéraux au risque de dénaturer la convention nationale signée avec les syndicats de médecins libéraux, notamment sur les honoraires », s'inquiète le docteur Rousselot. *************************** « Éviter que le remède soit pire que le mal » Alain Gautron est directeur de l'Urcam Champagne-Ardenne. Quel est le bilan des incitations à l'installation des médecins en zones rurales ? Soyons honnêtes, il est plus que mitigé. Malgré la mobilisation des acteurs de santé et des collectivités, les résultats ne sont pas à la hauteur des attentes. Mais nous travaillons à long terme. Il faut dix ans pour qu'une décision fasse effet. L'objectif est d'agir sur trois leviers : la revalorisation de la médecine générale, la répartition territoriale et l'augmentation du numerus clausus qui sera en Champagne-Ardenne plus importante qu'ailleurs. Quelle est l'aide la plus efficace ? Elle n'est pas d'ordre financier comme on pourrait le croire. La première demande des étudiants est de pouvoir disposer d'autres modes d'exercice. Ils veulent une pratique moins solitaire - d'où la pertinence des maisons de santé -, davantage pluridisciplinaire et plus sécurisée. Cette dernière exigence est liée à la féminisation croissante de la profession : 80 % des étudiants des dernières promotions de médecine sont des femmes. Les mentalités ont également changé. Les jeunes ne veulent plus d'horaires à rallonge ou être sollicités 24 heures sur 24. Selon nos informations, la médecine en milieu rural continue pourtant de les motiver car ils y découvrent toutes les pathologies et pas seulement comme on l'entend souvent celles du troisième âge. Le manque de médecins n'illustre t-il pas aussi une demande croissante de soins ? Ce n'est pas faux. Les Français exagèrent sur le recours aux soins. Tous les médecins vous le diront. Une visite nocturne qui se conclut par une prescription d'aspirine, ça existe. L'intérêt d'une réforme bien comprise, c'est donc que les citoyens soient encore plus responsables. Il faut parvenir à une gradation des soins qui évite de mobiliser le Samu, par exemple, pour une simple crise de foie. La collectivité finance les études de médecine et le remboursement des soins. Les jeunes médecins ne doivent-ils pas « rendre » quelques années de pratique dans leur région de formation ? C'est déjà le cas pour près de 70 % d'entre eux. Mais la communauté médicale, dans son ensemble, n'est pas prête à des mesures coercitives. Si c'était le cas, on verrait de plus en plus de jeunes médecins s'orienter vers la spécialisation, ou vers une pratique salariée, en secteur hospitalier ou non. D'autres choisiraient le statut de remplaçants. Or ceux-là sont déjà de plus en plus nombreux. L'obligation d'installation, même temporaire, a été pratiquée dans d'autres pays d'Europe, sans aucun succès. Je partage l'avis du rapporteur du projet de loi discuté à l'Assemblée. Il faut laisser du temps au texte. En 2012 , si les mesures préconisées sont insuffisantes, il faudra en envisager d'autres. Mais évitons que le remède soit pire que le mal. Recueillis par G.G. dossierjour

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Article paru le : 23 février 2009

Info relevée par Valérie